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Miércoles, 30 Septiembre 2020

DETECCIÓN PRECOZ DE CRISTALES DE SULFADIAZINA EN ORINA

Escrito por Alejandro José Ravelo Marrero | Pablo Mediavilla Santillán | Olga Campos Noceda

Figura 1. Cristales de sulfadiazina en orina con forma de gavilla de trigo con unión excéntrica correspondientes a la primera orina remitida al laboratorio (a) y segunda orina (dos días después) (b). Imágenes en aumento 20x con detalles en 40x.

Se presenta el caso de un varón de 49 años, VIH positivo, que acude al hospital por alteración en la escritura de forma brusca sin otra sintomatología asociada. Se le realiza resonancia magnética nuclear cerebral, mostrando una lesión ocupante de espacio temporoparietal derecha con afectación cortical con realce en anillo y edema perilesional asociado. Se le pauta tratamiento corticoideo oral y el paciente queda asintomático.
Ante la alta sospecha de patología de origen infeccioso se realiza diagnóstico diferencial de los patógenos cerebrales más comunes. Entre los resultados destaca la serología para Toxoplasma gondii (IgG positiva, IgM negativa) junto con ADN negativo en líquido cefalorraquídeo. Se desconocen resultados serológicos previos porque el paciente viene de otro hospital. Se retiran corticoides de forma paulatina y se inicia tratamiento empírico con pirimetamina y sulfadiazina para probable toxoplasmosis cerebral.  

En el laboratorio de urianálisis se realiza un estudio básico de orina (sistemático y sedimento urinario). En el sedimento destaca la presencia de cristales medicamentosos en todos los campos examinados (figura 1).

La morfología de los cristales de sulfadiazina depende de la forma del fármaco que cristalice (inalterado o metabolizado). La sulfadiazina libre forma cristales densos y globulares, mientras que su metabolito hepático, la acetilsulfadiazina, forma cristales con forma de gavilla de trigo con unión excéntrica. En ambas orinas del paciente se observan cristales de acetilsulfadiazina (figuras 1a y 1b).  

Independientemente de la forma del medicamento, éste es eliminado vía renal. Su solubilidad depende del pH urinario, siendo insoluble en orina ácida. En estas condiciones se pueden generar cristales que pueden provocar un fracaso renal agudo (pH aproximado de 5,5).  

Para prevenir la cristalización de la sulfadiazina es fundamental mantener una hidratación adecuada y alcalinizar la orina. Además, se recomienda evitar la hipoalbuminemia porque aumenta la fracción libre del fármaco, favoreciendo así la cristaluria.

img2Figura 2. Muestras de orina del paciente tras centrifugación. A la izquierda se muestra la primera orina, a la derecha la segunda orina.
El pH de la primera orina fue de 6 y el paciente presentó función renal normal. Ante la observación de abundantes cristales de sulfadiazina se comunicó al clínico y se consiguió monitorizar al paciente con una segunda orina dos días después. A diferencia de la primera orina, la segunda fue de color marrón y gran turbidez. Además, presentó un sedimento mayor tras centrifugación (figura 2). A nivel microscópico los cristales de sulfadiazina alcanzaron mayor tamaño respecto del sedimento de la primera orina. El pH urinario se mantuvo en 6 y la función renal inalterada. A pesar de ello, se decide instaurar tratamiento precoz con bicarbonato sódico (NaHCO3) como profilaxis para evitar un episodio de fracaso renal agudo en los días siguientes. 

BIBLIOGRAFÍA

  1. De la Prada FJ et al. Acute renal failure due to sulphadiazine crystalluria. An. Med. Interna. 2007;24(5).
  2. Riley R.Basic examination of urine. In: Mcpherson R, Pincus M editors. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods 23rd edition. USA: Elsevier; 2017. 442-480.
  3. Miranda G et al. Imaging approach to brain lesions in HIV patients. Rev. chil. radiol. 2008;14(4).

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