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Jueves, 29 Diciembre 2016

QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA SPP. EN PACIENTE USUARIO DE LENTES DE CONTACTO

Escrito por Ana Peña Cabia | Jorge Alfredo Pérez García | Mª José Rodríguez Escudero, Posted in Volumen 4

La imagen corresponde a una mujer de 35 años en estudio por presentar dolor en ojo izquierdo. Se observan quistes de Acanthamoeba spp. examinados a microscopio óptico (100x), en el líquido de limpieza de las lentillas. Se utilizó la tinción azul de metileno. Para ello, en un portaobjetos se realiza una suspensión homogénea entre el líquido de lentillas y el colorante. Este método permite distinguir correctamente los diferentes protozoos basándose en las características morfológicas de cada uno de ellos. En el quiste de Acanthamoeba spp. se puede observar la existencia de una doble pared celular, la externa conocida como ectocisto, delgado y ondulado, y la interna conocida como endocisto, de aspecto redondeado.
figura1Figura 1. Quistes de Acanthamoeba spp

Este parásito que se encuentra en el aire, tierra y agua fue reconocido como agente patógeno ocular en la década de los 70. Se dividen en tres grupos según las diferencias de tamaño y características morfológicas de los quistes. El tamaño del quiste puede variar de 13 a 20 μm de acuerdo a la especie1.

Presenta dos estadios: una forma activa o trofozoito y una forma latente o quiste. La formación del quiste ocurre bajo condiciones ambientales adversas, como la falta de alimento, cambios de temperatura y pH. Si el quiste rompe, se libera el parásito y esto sucede cuando las condiciones ambientales se vuelven de nuevo favorables. Acanthamoeba spp. puede entrar a través de los ojos, por contacto con agua contaminada o en usuarios de lentes de contacto2.

El diagnóstico de la infección puede realizarse por la visión al microscopio óptico en el líquido de limpieza de las lentillas de formas quísticas compatibles con Acanthamoeba spp., por cultivo in vitro en medio agar no nutritivo o agar con una baja concentración de nutrientes en presencia de bacterias, y por la técnica de reacción de polimerasa en cadena-RCP3.

figura2Figura 2. Ciclo biológico de Acanthamoeba spp

En la paciente, el diagnóstico se retrasó debido a que al principio se sospechaba de otro tipo de infección. En la exploración física inicial se observó úlcera corneal, celulitis y conjuntivitis. Se le pautó tobramicina y amoxicilina-clavulánico. Al día siguiente, se observó úlcera central de aspecto “dendritiforme”, lesión sugerente de infección por virus herpes, por lo que se le pautó tratamiento con aciclovir. Al mes acudió a consulta por persistencia del dolor y ojo rojo. En la exploración se observó edema corneal central con “infiltrado en semiluna”, signo característico de infección por amebas. Se cambió tratamiento a ceftazidima, vancomicina y colirio de clorhexidina 0,02%. Por primera vez en todo el proceso se envió una muestra al Laboratorio. Se analizó el líquido de lavado de las lentes de contacto en el Laboratorio de Microbiología, observándose abundantes formas quísticas de Acanthamoeba spp. que confirmaban el diagnóstico. Se comenzó tratamiento con isetionato de propamidina al 0,1%. La evolución no fue buena, sufrió sobreinfecciones por hongos y bacterias, por lo que, finalmente, se le realizó trasplante corneal, el cual fue llevado a cabo con éxito.

Las bacterias son las principales responsables de las infecciones derivadas del uso de lentes de contacto. Un pequeño porcentaje de las queratitis que producen el uso de lentillas se debe a infecciones por hongos o protozoos4. Acanthamoeba spp. es una familia de protozoos que en el ojo puede provocar infección grave por queratitis con riesgo significativo de pérdida de visión, resultado de las úlceras y cicatrices que provocan en la córnea. La queratitis amebiana se caracteriza por ser dolorosa e invalidante. Los portadores de lentes de contacto son una población con especial riesgo de padecerla, sobre todo si se usan soluciones salinas caseras o agua corriente para su lavado5.

Es una enfermedad difícil de diagnosticar y tratar, ya que las manifestaciones clínicas se confunden frecuentemente con las de queratitis herpética, fúngica o micobacteriana. Antes de disponer de tratamientos eficaces, la queratitis por Acanthamoeba spp. en muchos casos derivaba en extirpar el globo ocular. En la actualidad, esto es poco frecuente6.

Como tratamiento de primera línea se utilizan las diaminas y biguanidas, que son de los pocos agentes químicos que tiene efecto sobre los quistes de Acanthamoeba spp. Dentro de las diaminas disponibles están el isetionato de propamidina y la hexamidina, que afectan a la permeabilidad y desnaturalizan enzimas y proteínas en el citoplasma. Sin embargo, a diferencia de las biguanidas, el tratamiento prolongado con diamidinas puede llegar a ser tóxico7.

Ante la sospecha de queratitis por Acanthamoeba spp. o ante una queratitis de evolución tórpida, es conveniente solicitar lo antes posible el análisis de muestras al laboratorio de Microbiología Clínica, ya sea en muestras de raspado corneal o en el líquido usado para la limpieza de lentillas. Como hemos podido observar en el caso clínico descrito, un retraso en el diagnóstico puede tener consecuencias fatales para el paciente.

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