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Jueves, 28 Abril 2016

FIBRAS MUSCULARES Y GRANOS DE ALMIDÓN SIN DIGERIR EN LAS HECES DE UN PACIENTE DIABÉTICO CON DIARREA

Escrito por Iñaki Vallés Díez | Miren Vallejo Ruiz | Naiara Tirapu Fernández de la Cuesta, Posted in Volumen 2

Los síntomas gastrointestinales se presentan en hasta un 76% de los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus y la diarrea es, en concreto, una de las principales manifestaciones clínicas1. Los episodios de diarrea en diabéticos son habitualmente acuosos, intermitentes, no dolorosos, de predominio nocturno, y pueden prolongarse y ser resistentes a los diversos tratamientos2.


Presentamos el caso de un paciente varón de 29 años, con diabetes mellitus tipo I, mal controlado y con poca adherencia al tratamiento. Refiere desde hace meses diarreas líquidas amarillentas (3-7 al día), con urgencia y explosivas, tanto diurnas (postprandiales) como nocturnas, acompañadas de flatulencia, dolor y distensión abdominal, no asociadas a alimentos concretos, salvo a las grasas, pues nota cierta mejoría cuando disminuye su ingesta en la dieta.
Articulo3 imagen1 500x498Figura. Muestra de heces del paciente (microscopía óptica, 400X). En fresco, se observan fibras musculares sin digerir (A), así como células con granos de almidón en su interior (B). La incubación de la muestra con disolución de lugol tiñe el almidón de color azul/negro (C).

Ha perdido más de 10 kg de peso en pocos meses. No presenta pérdida de apetito, fiebre, ni afectaciones cutáneas o articulares. Tampoco toma antibióticos ni ha realizado viajes recientemente.

La serología de enfermedad celiaca resulta negativa. Se solicitan muestras de heces al paciente para realizar coprocultivos, los cuales son también negativos. Mediante microscopía óptica, no se observan parásitos. Sin embargo, sí se visualizan numerosas fibras musculares sin digerir, en las cuales se distinguen aún parte de las estriaciones longitudinales y transversales, así como células con abundantes granos de almidón en su interior, tanto en fresco como tras la incubación de la muestra con solución de lugol (Figura 1, A-C). No se observan gotas de grasa, lo cual se explica porque en el momento de recogida de la muestra el paciente lleva varios días sin ingerirlas.

En la analítica de laboratorio destaca un déficit de vitaminas liposolubles A (0.27 mg/L), D (<7 ng/mL) y E (0.5 mg/dL), datos bioquímicos de desnutrición calórico-proteica (colesterol: 98 mg/dL; prealbúmina: 18 mg/dL), ligera elevación de transaminasas hepáticas (AST: 101 U/L; ALT: 170 U/L) y un muy mal control glucémico (glucosa: 307 mg/dL; hemoglobina A1c: 10.5%). La calprotectina fetal es normal.

Se realizan diversas pruebas de imagen (gastroscopia, colonoscopia con biopsia de colon, endoscopias), las cuales permiten detectar restos alimenticios en estómago y en duodeno, así como un páncreas de tamaño reducido y un hemangioma hepático.

Al paciente se le recomienda dieta baja en grasas, en alcohol y en otros irritantes intestinales. Además, se pautan suplementos de vitaminas A, D, y E, así como de amilasa, lipasa y proteasa. Se le insta a continuar con el tratamiento con insulina. El paciente refiere, con la dieta y suplementos, ligera mejoría en el número y tipo de deposiciones. Sin embargo, debido a que no cumple con la pauta de la insulina, continúa con episodios diarreicos.

La etiología de la diarrea diabética es variada. Una de las causas es la neuropatía diabética autonómica, que induce disfunción intestinal con aumento de la motilidad (menor tránsito colónico)3. El sobrecrecimiento bacteriano intraluminal presente en diabéticos parece estar también en el origen de esta diarrea, junto con algunos de los medicamentos orientados a controlar la glucemia (biguanidas, sulfonilureas, etc.), y que tienen consecuencias gastrointestinales conocidas. Finalmente, otros factores como la colitis microscópica, enfermedad celiaca o infección por C. difficile son causas menos comunes de diarrea en pacientes diabéticos4-5.

El tratamiento se basa en el control estricto de la glucemia y de la hemoglobina glucosilada, mediante abordaje con clonidina, análogos de somatostatina, rifaximina, etc., y por supuesto, con los fármacos antidiabéticos, de los cuales es fundamental vigilar constantemente sus efectos adversos4,6-7.

En el caso expuesto, cabe destacar que el papel del laboratorio resultó fundamental para empezar a sospechar el origen diabético de la diarrea en este paciente. En primer lugar, por la visualización, mediante microscopía óptica, de restos de alimentos (fibras musculares y granos de almidón) muy poco digeridos. Posteriormente, por el hecho de que algunos de los marcadores nutricionales de laboratorio estuvieran alterados. El mal control de la glucemia por parte del paciente, debido al constante incumplimiento de su tratamiento con insulina, podría haber ocasionado una neuropatía autonómica que explicaría probablemente un tránsito intestinal excesivamente rápido, con la consiguiente malabsorción de nutrientes y episodios mantenidos de diarrea.

Por lo tanto, ante el hallazgo de restos de alimentos sin digerir en las heces de un paciente con diarrea, el especialista de laboratorio debe valorar las siguientes opciones de cara a orientar un posible diagnóstico:
Insuficiencia pancreática o hepática: heces esteatorreicas y con fibras musculares intactas. Valorar enzimas pancreáticas y hepáticas
Intolerancias alimenticias: gluten (celiaquía), lactosa, fructosa... Tipaje HLA, autoanticuerpos, biopsia intestinal, dieta libre de ciertos alimentos, etc.
Infecciones del aparato digestivo: bacterias, virus, parásitos... Cultivos microbiológicos y detección de antígenos específicos
Diabetes: Glucemia, hemoglobina glicosilada...
En todos los casos: determinación en laboratorio de parámetros de perfil nutricional (albúmina, colesterol, vitaminas...)
Bibliografía

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  • Farthing MJ. The patient with refractory diarrhea. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21(3):485-501.
  • Werth B, Meyer-Wyss B, Spinas GA, Drewe J, Beglinger C. Non-invasive assessment of gastrointestinal motility disorders in diabetic patients with and without cardiovascular signs of autonomic neuropathy. Gut. 1992;33(9):1199-203.
  • Méndez-Flórez J, García-Muñoz L. Diarrea en el paciente con diabetes mellitus. Rev Fac Med. 2015; 63(4):727-32.
  • Virally-Monod M, Tielmans D, Kevorkian JP, Bouhnik Y, Flourie B, Porokhov B, et al. Chronic diarrhoea and diabetes mellitus: prevalence of small intestinal bacterial overgrowth. Diabetes Metab. 1998;24(6):530-6.
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  • Mourad FH, Gorard D, Thillainayagam AV, Colin-Jones D, Farthing MJ. Effective treatment of diabetic diarrhoea with somatostatin analogue, octreotide. Gut. 1992;33(11):1578-80.

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